吉林幼兒園中毒事件始末 吉大一院溴敵隆陽性檢測錯誤所致
吉大一院“毒物檢測”存在的問題
依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號）及國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問題的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕167號）規(guī)定，經(jīng)國家衛(wèi)生計生委專家組會同省衛(wèi)生計生委初步調(diào)查了解，吉大一院的“毒物檢測”存在以下問題：
?。ㄒ唬┘笠辉洪_展“毒物檢測”的實(shí)驗(yàn)室不具備臨床檢測資質(zhì)。該實(shí)驗(yàn)室未按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，進(jìn)行核準(zhǔn)登記，為非臨床實(shí)驗(yàn)室，不具備出具臨床檢驗(yàn)報告的資質(zhì)，但借用吉大一院臨床檢驗(yàn)科報告單向患者出具檢測報告。
?。ǘ┘笠辉洪_展的“毒物檢測”項(xiàng)目未列入國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》。自行開展的“毒物檢測”項(xiàng)目，沒有進(jìn)行充分論證，其臨床意義、特異性、敏感性尚不明確。
?。ㄈ┘笠辉洪_展“毒物檢測”的實(shí)驗(yàn)室在檢測方法、程序及管理上均存在問題。國家專家組在對吉大一院毒物檢測實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后指出：
1.實(shí)驗(yàn)室未提供規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法，采用的操作規(guī)程不規(guī)范；
2.部分標(biāo)準(zhǔn)對照實(shí)驗(yàn)與血液樣品實(shí)驗(yàn)不是同時進(jìn)行，不符合實(shí)驗(yàn)室出具準(zhǔn)確報告的要求。
3.用市售鼠藥作為標(biāo)準(zhǔn)對照品，不能得出準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。
4.原始記錄及報告單不規(guī)范。該院出具的“毒物檢測”報告單只有審核者姓名，無檢驗(yàn)者姓名。
對吉大一院處理意見
通報顯示，根據(jù)初步調(diào)查了解的情況，經(jīng)研究決定：一是由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對吉大一院進(jìn)一步調(diào)查，依法依規(guī)做出處理；二是對吉大一院處理意見：
1.對吉大一院進(jìn)行通報批評。
2.責(zé)令吉大一院立即停止非臨床實(shí)驗(yàn)室開展臨床檢驗(yàn)。
3.責(zé)令吉大一院立即做出整改，對相關(guān)責(zé)任人作出處理，并針對全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全開展全面自查，查找安全隱患，形成自查整改報告，報送省衛(wèi)生計生委及上級主管部門。
4.責(zé)令吉大一院做好對涉事兒童家屬的解釋、安撫工作，承認(rèn)錯誤，盡快消除不良影響。（記者 熊旭）
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